현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단

9기 청소년 연장 멘티 신청서

신청기관 기본정보
기관명						담당자명
기관 연락처						담당자 휴대폰
e-mail						기관 FAX
기관 주소			(우 )
청소년 멘티 기본정보
성명					신청구분			□신규 □연장
생년월일					성별			□남 □여
학교명					학년
휴대폰					보호자 휴대폰
학교유형		□일반중 □일반고 □자율고 □특목고(과학/국제/공업) □특성화고(직업-공업/농림/상업/가사) □기타( )
계열 및 학과 계열 및 학과: 고등학교 1학년 이상 기재		□문과 □이과 □학과( ) □기타( )
주소		(우 )
거주지와 가까운 지하철역					역			역
학교와 가까운 지하철역					역			역
학업성적	과목			성취도점수/성적			*모의고사(등급)			취약과목
	국어									□
	영어									□
	수학									□
	사탐/과탐/직탐									□
	※ 성적은 2021년 2학기 성취도점수/기말고사 기재 ※ 모의고사는 고등학생(4월 전국연합학력평가)해당 기재 / 미실시 지역의 경우 미기재 ※ 중학교 1학년 ~ 2학년은 성적 미기재

위 청소년을 현대건설과 사회복지법인 아이들과미래재단이 지원하는

현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단 9기의 청소년 멘티로 추천합니다.

2022년        월        일

신청기관 담당자:                  (서명 또는 인)

청소년 멘티 가정환경 정보
경제상황 소득증빙서류 제출 안내(안내문 확인) - 기초생활수급, 차상위: 해당 증명서 제출 - 일반저소득 및 일반가정 : 건강보험료 납입증명서 제출	□ 기초생활수급 □ 차상위 □ 일반저소득(중위소득 80% 이하) □ 일반
	가구 월 평균소득( 원)				주 소득원 ( 소득)
					ex)사업소득, 근로소득, 정부보조금 등
가구유형	□ 한부모(편부·편모) □ 부부+자녀 □ 소년소녀가장 □ 입양·가정위탁 □ 조손(노인+손자녀) □ 1인 단독 □ 다자녀 □ 기타_______________
보호자 연락처	☎ - - (멘티와의 관계: )
가족사항	*가족사항: 본인(청소년 멘티) 제외하고 작성
	관계	성명	생년월일	동거여부		장애여부 (종류/등급)	비고

추천 사유 (기관 담당자 작성)

현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단

9기 청소년 연장 멘티 자기소개서

이름		신청구분	□신규 □연장
학교		학년
취미 및 특기		장래희망
학습 멘토링 요청 과목(모두 작성)
1. 꿈키움 멘토링 프로그램 신청 동기 및 자신이 멘티로 선발 되어야 하는 이유를 적어주세요.
2. 2021년, 꿈키움 멘토링 프로그램 참여 후 자신의 변화된 부분(내신 성적, 토익, 진로 등)과 2022년 자신의 장래 희망을 이루기 위한 계획을 적어주세요.
1. 본인은 이 자기소개서를 사실에 입각하여 직접 작성하였습니다. (*자기소개서는 본인이 자필로 작성하여야 함.) 2. 본인은 이 자기소개서에 고의적인 허위 사실 기재나 대필 사실이 확인되는 경우 지원 자격을 제한 받는 등의 불이익을 감수할 것입니다. 위 사항에 대해 확인 서약합니다. 20 년 월 일 장학생 명: (서명 또는 인)

현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단

9기 청소년 멘티 서약서

이름		생년월일(성별)	년 월 일 (남 / 여)
휴대폰 번호		장학생 이메일
아래의 질문내용을 정확하게 읽으신 후 체크해주시기 바랍니다.
1. 매주 진행되는 대학생 멘토와의 학습 멘토링 활동에 성실히 참여하시겠습니까?			□ 예 □ 아니오
2. 22년 9월에 진행되는 OT 및 발대식과 23년 8월 수료식에 반드시 참가함에 동의하십니까?(불참 시 선정 취소될 수 있습니다.)			□ 예 □ 아니오
3. 임직원 토크콘서트, 꿈키움 멘토링 봉사단 연합활동 등 활동에 성실히 참여하시겠습니까?			□ 예 □ 아니오
4. 현대건설, 아이들과미래재단에서 서류 제출 요청 시 기한에 맞춰 제출하시겠습니까?			□ 예 □ 아니오
5. 제공된 정보가 허위일 경우, 즉시 선정에서 취소되는 것에 동의하십니까?			□ 예 □ 아니오
위의 작성한 내용은 사실과 같음을 확인합니다. 20 년 월 일 장학생 명 : (서명 또는 인)

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서

사회복지법인 아이들과미래재단은 개인정보보호법을 준수합니다. 「현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단」 사업 신청을 위해 제15조 제1항 제 1호에 의거하여 개인정보를 수집 및 이용하며 제17조 제1항에 의거, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해주시기 바랍니다.

현대건설이 후원하고, 아이들과미래가 지원하는 「현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단」 프로그램 참여 청소년 멘티               (이하 본인)는  정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 아이들과미래가 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1) 개인정보 수집·이용                              □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

수집 항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 학년, 자기조개서, 학업, 가정환경
수집 및 이용목적	‘현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단’ 참여자 모집 및 선발, 내외부 사업보고, 사업 분석 및 통계, 사업 진행, 홍보 둥 본 사업 관련 필요 시
보유기간	‘현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단’ 사업 종료시까지 (단, 관계법령에서 정한 일정기간 보관 후 폐기)

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할     경우, 「현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단」 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

2) 개인정보 제3자 제공                            □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

제공받는 자	현대건설, 대학생 멘토, 임직원 멘토 등
항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 학년, 자기소개서, 학업성적, 가정환경
제공받는 자의 수집 및 이용목적	사업운영, 내외부 사업보고, 사업분석 및 통계, 홍보 등 본 사업 관련 필요 시
보유기간	‘현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단’ 사업 종료시까지 (단, 관계법령에서 정한 일정기간 보관 후 폐기)

위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할    경우, 「현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단」 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한

본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2022 년      월       일

청소년 이름 / 생년월일
법정대리인 성명 및 동의 서명	(인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

초상권 이용 및 제3자 활용 동의서

현대건설이 후원하고, 아이들과미래가 지원하는 「현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단」프로그램 참여

청소년 멘티                 (이하 본인)는 촬영자 아이들과미래재단에게 촬영한 저작물(사진 및 영상)에 대하여 촬영자에게 본인의 초상권을 사용하는 것에 대해 아래의 내용에 동의합니다.

구분

세부항목

1. 초상권 이용 및 제3자 활용 목적

1) 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 사업 수행 및 관리

2) 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 사업 통계, 연구, 자료집 발간

3) 사업 관련 보고자료 작성 및 대·내외 홍보자료 활용

2. 초상권 수집 범위 및 이용기간

1) 초상권 수집 범위: 본 사업 진행 중 촬영되는 사진 및 동영상 일체

2) 사진 및 동영상 자료의 보유 및 이용기간

- 촬영기간: 2022.06월~2023.08월(사업 진행시기) 中 상시

- 보유 및 이용기간: 사진 및 동영상 촬영일로부터 사업 지원 종료 후 3년

(단, 홍보자료로 제작된 사진 및 동영상의 경우 활용이 지속될 수 있음)

3. 초상권의 제3자 제공·활용

1) 초상권을 제공받는 자: 현대건설·아이들과미래·언론매체·홍보물 제작 업체

2) 초상권을 제공받는 자의 이용 목적

- 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단 사업 수행 및 관리

- 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단 사업 통계, 연구, 자료집 발간

- 대·내외홍보: 홍보물 제작 및 홍보 진행, 캠페인, 보도자료 활용, 기획기사 제작 등

∎ 온라인매체: 온라인 뉴스 매체, 캠페인 현대건설·아이들과미래 홈페이지 및

SNS 채널, 사진촬영 및 홍보영상 제작 업체, 온라인 동영상 채널,

유투브 등

∎ 방송매체: 현대건설 사내방송 및 사내 홍보영상 등

∎ 인쇄물: 지면 신문, 현대건설·아이들과미래 사업보고서 및 인쇄 홍보물 등

- 기록자료 작성: 현대건설·아이들과미래 사내 보고자료 작성 및 증빙서류 작성 등

3) 초상권을 제공받는 항목

- 사업 진행 기간 중 촬영된 사진 및 동영상 전체, 인터뷰 참여자 이름·소속

4) 초상권을 제공받는 자의 영상물 보유 및 이용 기간

- 사진 및 동영상 촬영일로부터 사업 지원 종료 후 3년

(단, 홍보자료로 제작된 사진 및 동영상의 경우 활용이 지속될 수 있음)

4. 초상권 이용·활용 동의 거부

- 위 사항은 현대건설 힐스테이트 꿈키움 멘토링 봉사단 사업 관련 초상권 이용 및 활용 동의에 관한 사항이며, 귀하는 이를 거부하실 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우에는 본 사업 참여가 어려울 수 있습니다.

본인은 촬영된 저작물을 위의 명시된 사용 용도에 한하여 글과 함께 또는 저작물만 게시하는 형태로 초상권을 사용할 권리를 촬영자에게 부여합니다. 또한, 저작물에 대한 소유권을 주장하지 않는다는 점에 동의하며, 아울러 저작물에 대한 소유권 및 저작권이 촬영자에게 있음을 인정합니다.

2022 년    월      일

청소년 이름 / 생년월일
법정대리인 성명 및 동의 서명	(인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중